การผ่าตัดไซนัส โดยภาพกว้างๆ มีสองแบบ คือ

1. ผ่าตัดภายนอก

ในอดีตการผ่าตัดไซนัสจะทำจากด้านนอกเข้าไปในจมูกเพราะสมัยนั้นกล้องเอ็นโดสโคปยังไม่ถูกพัฒนาและนำมาใช้ในการผ่าตัดไซนัส โดยหมอจะทำกรีดบนผิวหนังที่ใบหน้าเราเข้าไปตรงๆ แล้วค่อยๆ ตอกกระดูกบริเวณข้างจมูก เข้าไปเอาหนองหรือก้อนเนื้องอกออก ปัจจุบันเราใช้วิธีนี้น้อยลงไปมากเนื่องจากเทคโนโลโยด้านกล้องและภาพเราพัฒนาขึ้น เคสไซนัสอักเสบแทบไม่มีเคสไหน (<5%) ที่ใช้วิธีนี้อีกแล้ว และเคสมะเร็งหรือเนื้องอกต่างๆ มีเพียงประมาณ <20% ที่ต้องใช้วิธีนี้ ปัจจุบันจึงไม่ได้ใช้วิธีนี้เป็นหลักอีกต่อไป ยกเว้นกรณีที่เป็นก้อนเนื้อมะเร็งในบางตำแหน่งหรือขนาดใหญ่มากเกินกว่าจะนำออกได้ทางจมูกทั้งหมด หมอจึงจะพิจารณาเปิดภายนอกจมูกร่วมกับเปิดทางอื่นด้วย เช่น การเปิดผ่านเข้าทางกระโหลก 

ข้อดีของการผ่าตัดภายนอก เข้าไปในจมูกคือการที่เราเปิดแผลใหญ่ทำให้การกดหยุดเลือดจากผู้ช่วยทำได้ง่ายกว่า การนำก้อนออกทั้งก้อนในคราวเดียวเป็นไปได้มากกว่า ข้อจำกัดในแง่ของขนาดก้อนนั้นแทบไม่มียกเว้นว่าเข้าไปติดกับเส้นเลือดใหญ่จริงๆ และวิธีนี้สามารถเอาอวัยวะข้างเคียงออกได้ทั้งหมดในคราวเดียวกัน เช่นลูกตา หรือก้อนที่อยู่ในสมอง แต่มีข้อเสียหลายอย่างคือ แผลเปิดใหญ่ และต้องพักฟื้นนาน มีแผลเป็นที่ใบหน้า หากก้อนอยู่ในตำแหน่งลึกๆ หรืออยู่ในหลืบจะทำให้มองด้วยตายาก และมีโอกาสที่จะเอาออกไม่หมด

2. การผ่าตัดผ่านกล้อง

การผ่าผ่านกล้องเอนโดสโคป (endoscope) เป็นการรักษาหลักในปัจจุบัน วิธีนี้หมอจะใช้เครื่องมือทั้งหมดสอดผ่านรูจมูกของผู้ป่วยเข้าไปยังโพรงจมูกและไซนัสด้านในแล้วเอาโรคหรือหนองหรือก้อนเนื้อมะเร็งออก โดยทุกอย่างทำผ่านรูจมูกเท่านั้น เคสโรคไซนัสอักเสบแทบทั้งหมดทำวิธีนี้ยกเว้นกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อนทางตาบางตำแหน่งที่ต้องเปิดภายนอกร่วม

ข้อดีของวิธีนี้ คือผลลัพธ์ดีกว่า พักฟื้นน้อยกว่า แม้ว่าจะเป็นการผ่าตัดที่ลึกเพียงใดก็สามารถเห็นได้อย่างชัดเจน ดังนั้นจึงผ่าได้เกลี้ยงเกลา ส่งผลให้โอกาสกลับเป็นซ้ำน้อยลง ส่วนข้อเสียของวิธีนี้คือการใช้เครื่องมือที่ผ่านรูแคบๆ การใช้เครื่องมือจึงลำบากกว่าการเปิดมองเห็นกว้างๆ แบบผ่าตัดภายนอก การทำจะต้องฝึกฝนเพิ่มเติมเพื่อให้ควบคุมเลือดให้ออกน้อยที่สุด หากมีเลือดมาก หมอจะไม่สามารถผ่าตัดต่อไปได้ จำเป็นรอหรือทำให้เลือดหยุดเสียก่อน ภาวะแทรกซ้อนเรื่องการผ่าตัดมีโอกาสที่จะรุนแรงเนื่องจากเครื่องมือนั้นมีความเร็วสูง หากผ่าแล้วมองเห็นไม่ชัดมีโอกาสทะลุเข้าสมองหรือลูกตาได้ง่าย ดูภาวะแทรกซ้อนที่นี่

เทคนิคต่างๆ ของการผ่าตัดผ่านกล้อง
การผ่าตัดผ่านกล้องมีเทคนิคที่ถูกพัฒนาให้มีความหลากหลาย ที่คนไข้อาจจะเคยเห็นในหน้าสื่อโฆษณา เช่น Balloon sinuplasty, limited FESS, Full house FESS ซึ่งก็เป็นการแก้ปัญหาโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังในรูปแบบต่างๆกัน หากเป็นการผ่าตัดเพื่อแก้ไขโรคจมูกอักเสบหรือผนังจมูกคดก็จะมี turbinoplasty, septoplasty, vidian neurectomy เป็นต้น

1. ขอกล่าวถึงเทคนิคที่คนไข้น่าจะเคยเห็นผ่านตา อย่างแรกคือ Balloon sinuplasty หรืออาจจะเรียกว่า การถ่ายขยายไซนัสด้วยบอลลูน วิธีนี้หมอจะเอาอุปกรณ์ที่ขยายตัวได้ด้วยการอัดลมไปถุงลมซึ่งอยู่ที่ปลายอุปกรณ์เสมือนเป็นบอลลูนที่พองตัวขึ้น แล้วบอลลูนนี้จะไปถ่างรูเปิดไซนัสเพื่อเข้าไปล้างหนองด้านในออกมา มีข้อดีคือไม่มีการตัดเอาเนื้อเยื่อออกจากจมูก ถือเป็นการผ่าตัดที่เรียกว่า minimal invasive อย่างแท้จริง  สามารถทำได้โดยไม่ต้องดมยาสลบ (คืออยู่ในห้องตรวจก็สามารถทำได้) วิธีนี้เหมาะกับคนที่ยังไงก็ดมยาไม่ได้ เช่นผู้ป่วยที่อ่อนแอมากหรืออยู่ใน ICU หรือผู้ป่วยที่ต้องการรักษาแบบไปเช้าเย็นกลับ แต่ข้อเสียคือแก้ไขได้เพียงทีละไซนัส และโรคต้องเป็นไม่มาก/ไม่เป็นริดสีดวง คือพูดง่ายๆเป็นหนองอย่างเดียว เพราะเราจะไม่สามารถตัดอะไรออกมาได้เลย  ข้อจำกัดอีกอย่างคือที่รูเปิดไซนัสต้องไม่มีกระดูกหนา ไม่สามารถทำกับไซนัสบางตำแหน่งได้ ที่สำคัญคืออุปกรณ์ราคาสูงมากและใช้ซ้ำไม่ได้ หากอุปกรณ์เสียหรือทำไม่สำเร็จเปิดใหม่ก็เสียเงินอีกชุดหนึ่ง (ชุดละ 5-70,000+) 

2. FESS (functional endoscopic sinus surgery) หากการผ่าตัดนั้นผ่าเฉพาะไซนัสที่มีปัญหา เราจะเรียกว่า limited FESS วิธีนี้เหมาะกับคนไข้ที่เป็นไม่มากเช่นก้อนราในไซนัส เมื่อผ่าเสร็จก็สามารถหายขาดได้เลย แต่ถ้าหากเป็นผ่าออกทุกไซนัสคือ ทั้ง 4 ไซนัส (maxillary ethmoid sphenoid frontal) แบบนี้เราจะเรียกว่า Full house FESS ซึ่งเป็นวิธีที่เหมาะกับโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากการอักเสบทั่วๆ 

โดยมากรูปแบบการผ่าตัดไม่ว่าจะเป็น limited หรือ Full house FESS หมอจะเป็นคนพิจารณาว่าแบบไหนเหมาะกับโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ ไม่ได้หมายความว่าวิธีไหนดีกว่าวิธีไหนนะครับ 

การใช้เครื่องมือพิเศษ 

เช่น การใช้เครื่องนำวิถี (navigation system) ยังมีข้อถกเถียงว่าช่วยในการผ่าตัด หรือช่วยให้ปลอดภัยมากขึ้นเพียงใดนอกเหนือไปจากราคาที่สูงขึ้น สำหรับการผ่าตัดไซนัสที่ดีหมอที่เชี่ยวชาญจะไม่พึ่งพิงเครื่องนำวิถีเป็นหลักแต่จะอาศัยความรู้ทางกายวิภาคในโพรงจมูกและไซนัสเป็นตัวบอกว่าขณะนั้นเครื่องมืออยู่ในตำแหน่งใด ห่างจากลูกตา หรือฐานสมองเพียงใด การมีเครื่องนำวิถีนั้นก็ใช้เพื่อเป็นตัว confirm

เมื่อผู้ป่วยจะตัดสินใจผ่าตัดไซนัส ให้พิจารณาเลือกหมอที่เชี่ยวชาญอย่างรอบคอบเนื่องจากหากเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงแล้ว จะไม่สามารถย้อนกลับมาได้และอาจจะต้องอยู่กับสภาพนั้นไปตลอด อย่างไรก็ตามภาวะแทรกซ้อนอาจจะเป็นสิ่งที่สุดวิสัยจริงๆและเกิดขึ้นได้แม้จะระวังอย่างดีแล้วก็ตาม ดังนั้นแพทย์ที่มีประสบการณ์จะอธิบายเรื่องนี้ให้ผู้ป่วยได้รับทราบก่อน และผู้ป่วยควรถามแพทย์ให้กระจ่างว่าแพทย์มีประสบการณ์และแนวทางป้องกันเรื่องแบบนี้อย่างไร

วิรัช จิตสุทธิภากร